Dr. José Andrés Salazar Agulló. Médico Jubilado. Colaborador vocal investigación AMAPyP.
Dr. Antonio I Cuesta-Vargas. Cátedra Fisioterapia y Discapacidad. Facultad Ciencias de la Salud. UMA.
Dra. Francisca Muñoz Cobos. Médica de familia. CS El Palo.

Comunicación presentada, en el 2º Congreso Nacional de la Medicina, organizado por el Ilustre Colegio de Médicos de Málaga (COM), el día 4 de abril de 2019, por el Dr. Salazar Agulló, Médico de Familia. Basada en el estudio co-financiado bajo el contrato de investigación OTRI nº 806/87.5076 entre la Universidad de Málaga y AMAPyP (Asociación Malagueña de Afectados Polio y Postpolio), y apoyado por Fundación Unicaja.


Esta comunicación ha recibido el premio a la mejor comunicación leída en dicho congreso. Recibido por el defensor de la misma, el Dr. Salazar en el Acto de Clausura del Congreso.

(Diapositiva 1) Buenas tardes. Quiero agradecer al Comité Científico la aceptación de nuestro trabajo y la oportunidad que nos brindan para presentarla como comunicación en el 2º Congreso Nacional de la Medicina que celebramos en el marco del COM.

(D2) Mi exposición tratará de participarles la Investigación, que fruto de la iniciativa de la Asociación Malagueña de Afectados por la Polio y el Síndrome Postpolio (AMAPyP) fue realizada en la Cátedra de Fisioterapia y Discapacidad de la UMA, dirigido por el equipo del Dr. Cuesta, coautor de esta Comunicación, pero artífice principal de la misma.

La polio será, en breve, si las condiciones lo permiten, la segunda enfermedad humana en ser erradicada. Un esfuerzo coordinado de la comunidad internacional auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el concurso de Estados, entidades sociales benefactoras, y la disponibilidad de vacunas efectivas.

(D3) En España, las asociaciones de afectados refieren una prevalencia de entre 100.000 y 200.000 sobrevivientes con polio paralítica [unos 60.000 según la Agencia Española de Evaluaciones Tecnológicas (AEET) 2002]. Se calcula que entre un 20% al 80% desarrollarán el SPP, (de 60.000 a 120.000; 36.000 si aceptamos el 60% que sugiere la casuística de la Clínica Guttman).

Los sobrevivientes afectados de la polio y sus cuidadores se enfrentan a un conjunto de condiciones médicas que bajo el epígrafe de EFECTOS TARDÍOS DE LA POLIO (ETP) refieren diferentes situaciones clínicas:

-Unas atribuidas al virus polio, VP, y su efecto más inmediato, la polio paralítica: parálisis residual, alteraciones musculo-esqueléticas como deformidades, acortamientos, la insuficiencia respiratoria. Genéricamente las conocemos como SECUELAS DE LA POLIO.

-Otras, consideradas trastornos secundarios de problemas causados por el VP y su evolución: neuropatías por compresión, atrapamiento, artritis, artralgias, tendinitis, bursitis, roturas tendinosas. Serían los TRASTORNOS EVOLUTIVOS SECUNDARIOS AL HECHO DE HABER PADECIDO LA POLIO.

-Y por fin, aquellas debidas al agotamiento de los mecanismos compensadores acaecidos tras la polio paralítica: FATIGA, fatigabilidad, nueva debilidad muscular, intolerancia al frío, posibles síntomas bulbares como la disfagia y los trastornos respiratorios, trastornos cognitivos, etc. Es lo que se ha venido en denominar como SÍNDROME POST POLIO (SPP).

(D4) Definimos el SPP como “padecimiento caracterizado por cansancio y fatiga progresiva desde al menos un año antes de forma constante, acompañado de debilidad y pérdida de tono y fuerza en miembros que fueron afectados, o no, en personas que se vieron afectadas por el VP, y que se presenta de forma progresiva tras un período de estabilización mantenida de entre 15 a 30 años, cuya causa no puede ser atribuida a ninguna enfermedad o cuadro, antiguo o sobrevenido, o bien evolución conocida y previsible de problemas o secuelas que el paciente aqueja” (Reformulación personal de Criterios Diagnósticos de SPP de Halstead y Dimes March).

(D5) La patogenia más comúnmente aceptada lo refiere como agotamiento por sobreuso de las motoneuronas agrandadas en el mecanismo compensador en el que se reconectaron las escasas terminaciones neuronas sobrevivientes al ataque inicial de la polio.

(D6) LA FATIGA es el síntoma más característico por su alta frecuencia (85-90% afectados con SPP lo refieren), por su poder invalidante y condicionante de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), y Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) para los pacientes, y por ser el que más quebraderos de cabeza ocasiona a médicos e inspectores, al no contar con un sistema objetivable para su diagnóstico, menos aún para su monitorización.

“Sensación percibida como cansancio, de carácter físico o mental (periférico vs central), o percepción de menor energía para hacer las cosas que habitualmente hace o quiere hacer la persona que la padece”. Le ocasiona alteración de su relación con el ambiente, le hace variar sus rutinas, reorientar sus actividades personales, sociales, de ocio, tiene gran impacto en la vida laboral provocando grandes desajustes en su capacidad laboral.

A la sensación subjetiva se añade la percepción personal, y de quienes le rodean, de un cambio en la capacidad y posibilidades de afrontamiento de las tareas por nimias que sean: Obliga a períodos de reposo para afrontar el cansancio sobrevenido, precisando con el tiempo de técnicas de reacondicionamiento de la actividad con criterios de optimización energética.

(D7) El manejo de la fatiga resulta bastante ineficiente. Desde Rehabilitación y Neurología se prescribe fisioterapia y ejercicio, recomendaciones de control de esfuerzos, reorientación de actividades de todo tipo (laborales, ocio, tiempo, libre, domésticas,…) con un mismo principio: ECONOMÍA ENERGÉTICA. “No se canse, no se fatigue, ahorre esfuerzos y energía”, mensajes poco específicos, prácticos, o precisos.

El SPP es un gran desconocido para los propios afectados y para la mayoría de profesionales que se ocupan de su cuidado, conclusión obtenida en un proyecto de investigación en el CS de El Palo.

(D8) OBJETIVO PRINCIPAL: Investigar diferentes biomarcadores a través de pruebas funcionales, variables cinemáticas en pruebas motoras, pruebas de fuerza, cuestionarios auto-administrados, arquitectura muscular y EMG en pacientes con SPP y sujetos sanos, para determinar las variables más significativas para evaluar la fatiga en pacientes con SPP, para crear un índice ambulatorio de fatiga.

OBJETIVO SECUNDARIO: ofrecer a los pacientes con SPP una herramienta de autoevaluación para conocer su estado en cada momento con el objetivo de gestionar su actividad física y su progreso.

(D9) DISEÑO: “Estudio transversal analítico en población de Málaga con casos y controles”. Casos: persona diagnosticada de SPP con capacidad para levantarse de la silla 5 veces, excluyendo los sometidos a cirugía el último año, enfermedad neurológica o traumatológica aguda o cualquier otra condición o enfermedad que imposibilitase las pruebas. Los controles, pares similares, sin la patología del estudio. Todos fueron reclutados por AMAPYP.

TRABAJO DE CAMPO: recogida de datos y realización de pruebas en la Cátedra de Fisioterapia y Discapacidad de la Facultad de Ciencias de la Salud (FCCSS) de la Universidad de Málaga (UMA), en un solo día por participante, casos y controles: recogidas de datos antropométricos, ecografía muscular, electromiografía, capacidad funcional y desempeño físico, fuerza y datos psicométricos con cuestionarios autoinformados.

(D10) VARIABLES

Variables antropométricas: peso, talla, IMC, composición corporal, IMC.
Ecografía: masa músculos recto femoral y bíceps braquial bilateral en reposo y máxima contracción voluntaria (MCV). Ecointensidad muscular.
EMG de superficie: m. vasto medial, recto anterior y bíceps braquial (contracción voluntaria y prueba dinámica).
Cuestionarios autoadministrados: Piper e Inventario Multidimensional de Fatiga (IMF).
Capacidad funcional y desempeño físico: Timed Up and Go (TUG). Test de velocidad de la marcha. Short Physical Performance Battery (SPPB). Sit to stand 30 segundos (STS30). Variables cinemáticas (aceleración y velocidad angular), EKG (FCM, variabilidad de FC.) Fuerza de prensión de la mano, Fuerza máxima de extensores de rodilla.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se creó base de datos ad hoc. La prueba Kolmogorov-Smirnov. Estadística descriptiva. T de Student. Curvas ROC. Se utilizó Paquete SPSS 21 (SPSS Inc., Chicago, IL).

ASPECTOS ÉTICOS: Declaración de Helsinki. Consentimiento informado. Proyecto aprobado por el Comité de Ética de la UMA.

RESULTADOS
Hemos estudiado 56 participantes, 29 casos y 27 controles. 34 varones y 22 mujeres. Sin diferencias en las variables antropométricas.
De los resultados, mencionaremos aquellos que por su relevancia han permitido dar cuenta de los objetivos planteados, para implementar un INDICE AMBULATORIO PARA MEDICIÓN DE LA FATIGA EN SPP.

(D11) -En el MFI obtenemos diferencias significativas en el índice general y a todos los componentes salvo en el de fatiga mental.

(D12) Mostramos uno de los cuestionarios habitualmente disponibles en red de recogida de datos para el MFI.

(D13) -En la batería SPPB encontramos diferencias significativas en las cuatro pruebas que la componen.

(D14) En esta diapositiva se resume sucintamente los componentes que recoge la prueba.

(D15) En esta diapositiva se recoge la secuencia de recogida con el SPPB.

(D16) CONCLUSIONES. Los resultados nos han permitido identificar las variables cuyas diferencias significativas entre casos y controles nos permiten alcanzar el objetivo propuesto. Hemos seleccionado el cuestionario MFI y el SPPB para el diseño de una HERRAMIENTA de AUTOMANEJO PARA EVALUAR REEVALUAR DE FORMA AMBULATORIA LA FATIGA EN SPP, por los propios PACIENTES a lo largo del tiempo. Una herramienta diagnóstica y para monitorización de la fatiga de pacientes con SPP extensiva para empleo por el personal de Atención Primaria, Médicos de Familia.

Dado lo prolijo de variables estudiadas, la significación estadística, la factibilidad de uso y la presumible potencia a la hora de su aplicación, consideramos que las variables sobre la Arquitectura muscular y los EMG pueden ser empleados como valores de referencia por los Médicos Especialistas en el manejo de los pacientes con SPP con criterio de monitorización evolutiva de su situación.

Además, algunos hallazgos nos permiten señalar como sugerencias de posibles nichos de investigación las siguientes:

-Las limitaciones de la EMG de superficie podrían paliarse con EMG de alta densidad.

-La ecointensidad muscular se aviene como posible nueva forma de valorar el músculo en SPP.

-El estudio de variabilidad de frecuencia cardíaca sugiere profundizar en esta línea para ser valorado como marcador de fatiga en SPP en el monitoreo de indicaciones más efectivas de carga de trabajo, actividad, etc.

(D17 y D18) Mediante el cálculo de medidas de frecuencia de puntuaciones MIF en afectos por SPP hemos establecido terciles de distribución que, transformados en semáforo, nos crean herramienta de automanejo SPP para los propios pacientes y monitorización por parte de los facultativos encargados de su cuidado.

Desde AMAPYP tenemos esperanzas de que el Sistema Sanitario Público, con apoyo privado, como en esta ocasión, o sin él, pueda seguir profundizando en estas u otras líneas para seguir formando cuerpo de conocimiento práctico en el SPP.

Gracias por su atención. Me pongo a su disposición por si precisan alguna aclaración sobre la comunicación.

Dr. José Andrés Salazar Agulló

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Dr. Salazar Agulló, JA. Médico Jubilado. Vocal Investigación AMAPyP
Dra. Muñoz Cobos, F. MF. CS El Palo- Málaga
Texto de la Comunicación presentada por el Dr. Salazar en el marco del 2º Congreso Nacional de la Medicina celebrado en el Colegio Oficial de Médicos de Málaga entre los días 4 y 5 Abril 2019.

(Diapositiva 1)   Buenas tardes. Quiero agradecer al Comité Científico la aceptación de nuestro trabajo y la oportunidad que nos brinda para presentarla como comunicación en el 2º Congreso Nacional de la Medicina que celebramos en el COM [Colegio Oficial de Médicos].

    Queremos hacerles partícipes de la situación acontecida a los afectados por la polio en los dos lustros que delimitan el año 1960. Paradójicamente, un correlato que se repite años después, en lo que, en el entorno de los afectados por la polio, se conoce como la segunda parte de la enfermedad. Una imprevisible, en su momento, consecuencia en la evolución de la polio: el SPP [Síndrome Post-Polio].

    Dos escenarios distantes en el tiempo, dos territorios geográficos diferentes, dos modos de afrontamiento ante una situación con similitudes.

(D 2)   La estela funeraria del Alto Egipto del siglo XI a.C es la evidencia gráfica del primer caso conocido de polio. En la procesión de los lisiados de El Bosco, se aprecian signos de secuelas polio en el la figura 24.

    “LA POLIO HA EXISTIDO SIEMPRE”. La naturaleza y el organismo la mantenían a raya. Había virus polio (PV) y paralíticos atribuibles al VP, pero, ¡no se describen epidemias!, hasta la primera mitad del siglo XX. El PV circulaba en la Naturaleza y su paso por el organismo estimulaba las defensas, limitando los casos (los que había, lo eran por déficits inmunitarios, embarazadas, cansancio extremo, estrés, etc.)

(D 3)   Mejoras en la potabilización del agua y tratamiento de aguas residuales cercenan la circulación del PV, pero también la protección individual y la de grupo. Las nuevas generaciones, sin apenas DEFENSAS, cuando se presenta un caso junto a las circunstancias locales, albergan brotes epidémicos sembrando alarma social ligada a la mortalidad y elevado número de paralíticos.

(D 4)   Esta situación se reproduce en numerosos países, en diferentes momentos evolutivos, con mayor o menor virulencia según sus condiciones particulares locales, como muestran las diferentes gráficas de la diapositiva: EE.UU/Canadá, Australia/NZ, España en amarillo, diversos países de África, Europa.

(D 5)   Veamos el caso de los EEUU por lo paradigmático y por su relevancia en el manejo de la polio.

    Brotes eran sinónimo de alarma social y política. FRANKLIN D. ROOSVELT, 32º presidente de EEUU, se vio confinado a una silla de rueda a los 39 años, por la polio. Hecho que propició un cambió en la actitud de los estadounidenses hacia las enfermedades, la salud pública, y en particular hacia la polio. Impulsó el conocimiento, la investigación, el control y erradicación de la polio. Jonas Salk, en 1952 desarrolla la 1ª vacuna, VPI, probada a gran escala y autorizada en 1955, y encima regaló la patente a la humanidad. Así se inició el control de la polio con su distribución. En 1962 autorizan a Sabin su vacuna, atenuada oral, VPO; sustituye a la anterior y se despliegan estrategias de difusión, distribución y control camino a la erradicación.

    El protagonismo de Roosvelt se complementó con la organización en el tejido social. Surge en 1933 en EEUU con el baile benéfico para recaudar fondos contra la Polio. Le siguen, la creación de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (1938), la Marcha Dimes, la implicación de los Rotarios, etc.

    “Liderazgo político, apoyo económico, esfuerzo investigador, implicación social y estrategia sanitaria en el manejo de la situación y cada caso, generosidad, esfuerzo, solidaridad, conciencia… se unieron para dar respuesta a un problema”.

    Veamos ahora qué sucedió en España ante un problema, la polio, en teoría semejante…

(D 6)   Los brotes epidémicos se sucedían de forma alarmante. Mientras la vacuna Salk se distribuía por numerosos países, en 1957 llegan a España ¡SOLO, 1700 DOSIS!, en 1959, 180.000 dosis (la mayoría ¡DE PAGO!). Discrepancias dentro del Régimen, retrasan la vacunación hasta 1963 (se distribuyen 400.000 dosis), y casi cuatro millones al año siguiente. Se inicia el declive de la polio en España. Así hasta 1989, último caso, en Almería.

“Seis años, sin vacuna”, de 1957-1963, habiendo disponibilidad y accesibilidad, facilitan los peores años de la historia de la polio en España: ¡más de 14000 notificaciones, más de 2000 fallecidos! Acción u omisión que algunos historiadores y colectivos de afectados de polio REFIEREN como HISTORIA DE UNA NEGLIGENCIA y como tal divulgan en redes sociales y en la calle en busca de reconocimiento, y, por qué no, de resarcimiento.

    No había reconocimiento social ni movimiento en favor de los afectados. Afrontaban su situación con esfuerzo familiar y personal. Muchos casos confinados al ostracismo en el vecindario y la familia. Una terrible consideración administrativa: ¡CERTIFICADO DE SUBNORMALIDAD!, vigente hasta los 80, como este, ¡expedido en Málaga! Algunos médicos, de espíritu filantrópico y voluntario, en sus consultas y centros, se aplicaban con denuedo a los afectados por la polio, a veces, codo con codo con religiosas e instituciones de beneficencia, en SANATORIOS como el de la foto.

(D 7) “Un resumen poco halagüeño: carencia de liderazgo, ausencia de proactividad; acción u omisión del Régimen para iniciar la vacunación; oscurantismo; desatención; carencia de medios, estrategias, ausencia de investigación; atisbos de beneficencia en contraposición a solidaridad, acciones individuales de colectivos”.

(D 8)   El Hombre es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra. Y este es un caso paradigmático. El de la polio y su situación posterior, el SPP.

(D 9)   El S.P.P es una “Condición sobrevenida a sobrevivientes de la polio unos 15 a 35 años tras pasar la Primoinfección paralítica con debilitamiento progresivo de miembros afectados (o no), FATIGA y fatigabilidad creciente, y nuevos síntomas como intolerancia al frío, disfagia, problemas respiratorios y de la esfera cognitiva, que tras estudio solo se confirma el antecedente de haber sufrido polio y no se pueden atribuir la nueva clínica a otras patologías”

(D 10)   Veamos el caso de los EEUU ampliado a la comunidad internacional ante esta nueva realidad que sobreviene a los afectados por la polio, años después de la Primoinfección.

    La presencia permanente de un líder coordinando el plan de erradicación, la OMS y la inercia ante lo vivido en EEUU, propicia instituciones en torno al SPP. Los movimientos sociales no dan tregua: la Fundación Gates, los Rotarios, y otros, movilizan recursos privados y fondos públicos. Este esfuerzo transita hacia el consenso sobre los criterios diagnósticos del SPP (Halstead, Dimes March), su inclusión en la CIE-9 (secuelas de polio, criterio 138), en la CIE 10 (epígrafe G14, ya como SPP). En síntesis: claridad, implicación, medios, apoyo, algo de investigación, solidaridad, resultados.

    Mientras tanto en España, la declaración de la Agencia Española de Evaluaciones Tecnológicas (AEET) de 2002 instaba a realizar un censo, implementar estrategias de manejo e investigación y puesta en marcha de unidades de referencia. Nada de ello se ha hecho. NOS ENFRENTAMOS A UN NUEVO Y CLAMOROSO RETRASO, esta vez el de aceptar el SPP, sobre la base de los parámetros en que se viene haciendo internacionalmente. No hay protocolos específicos para el manejo de los Efectos Tardíos de la Polio y del SPP en las unidades de especialidades, en atención primaria, en equipos de valoración del INSS o Centros Base de Valoración de Discapacidad. De nuevo, la carga sigue recayendo en las familias y los propios afectados, con exigua intervención del sistema sanitario corroborado con estudios como el que hizo este mismo equipo en el CS. El Palo, señalando el desconocimiento del SPP no solo por los profesionales, también por los propios afectados. No todo es negativo. Existe un Centro de Referencia Estatal de Enfermedades Raras (CREER, en Burgos), que apenas trabaja específicamente el SPP; algunos hospitales disponen de unidades integradoras de patologías neuromusculares; solo existe una unidad de referencia en España con acceso para SPP, privada pero accesible desde el Sistema Público, la Clínica Guttman; la historia digital única, Diraya en Andalucía, posibilitaría la realidad de un censo, y la inclusión de un CMBD [Conjunto Mínimo Básico de Datos] para el SPP, a día de hoy inexistente. Seguimos percibiendo una actitud negacionista, un gran desconocimiento y como consecuencia un sentimiento de discriminación y desatención. El contrapunto esperanzador lo encontramos en la presencia del pujante tejido asociativo, objeto del final de esta comunicación.

(D 11) El S.P.P no es una enfermedad, tiene la consideración de síndrome, cuyo diagnóstico no es de certeza, si no de exclusión, una realidad condicionada por el escaso cuerpo de conocimiento existente fruto de una casi inexistente investigación básica y operativa sobre él, y que no cuenta con unidades de referencia para su manejo.

(D 12)   Todos estos condicionantes hacen que los supervivientes afectados por la polio tengamos la consideración de Cohorte en vías de extinción, cuando desaparezca el último afectado con él lo hará el SPP y por ende se acabará toda preocupación por éste. Mientras tanto, tengamos presente que está considerada como Enfermedad Rara (Orphanet), tiene la consideración de esperanza de vida acortada (RD 1851/2009), y a pesar de ello los Efectos Tardíos de la Polio son poco manejados de forma precisa, clara e integrada en el contexto de los afectados y del Sistema sanitario, la implicación política no pasa de ser testimonial, existe una clara negligencia al hacer oídos sordos a las recomendaciones de la AEET de 2002. Todo ello nos hace tener la convicción de vivir sumidos en una sensación de desatención por desconocimiento, incongruencias en cuanto a los diagnósticos y manejo de los pacientes y un cuerpo de sentencias judiciales muy dispares ante una realidad con una base común. Entre parte del colectivo de afectados se da un sentimiento de resentimiento contra la 'negligencia estatal' acaecida entre 1957 y 1963.

    Afortunadamente, para los afectados, desde mediados de la primera década del nuevo siglo, un pujante movimiento asociativo irrumpe en la sociedad española. Han sido algunas las Asociaciones que desde entonces han visto la luz y llevan a cabo su labor de forma directa con los asociados. A continuación, paso a exponer el caso de la Asociación Malagueña de Afectados por la Polio y Síndrome Post Polio 'AMAPyP', como un exponente de lo que el movimiento asociativo viene a realizar cuando el Sistema no Llega… como indica el título de esta Comunicación.

(D 13-14) AMAPYP nace el 12 de abril de 2012.
     -Posee Entidad jurídica, lo que le dota de capacidad legal, muy necesaria para el soporte de los asociados.

    -Espacio de encuentro entre afectados y familiares (Actividades periódicas de conocimiento, esparcimiento y profundización).

    -Plataforma de discusión, dinamización de la situación de los propios afectados (Reuniones mensuales, Junta Directiva, Comisiones y Grupos de trabajo).

    -Apoyo legal a los afectados mediante abogada para estudio de casos con trasfondo legal en relación a polio y SPP.

    -Asesoramiento médico y Consultaría ante dudas y necesidades de los afectados y estudio de casos (Estudio Málaga de prevalencia).

    -Escuela de pacientes (Conocer-T), charlas, seminarios formativos en temas de salud.

    -Participación en Comisiones de Participación Ciudadana y Sanitarias (Hospitales, Ayuntamiento, etc.)

    -Participación con el Sistema Sanitario en estrategias de abordaje sanitario para los afectados (HRCH, Carlos Haya, Hospital Clínico, Hospital de Antequera, Gerencia de Atención Primaria), habiendo consensuado algunos protocolos para el manejo, accesibilidad de pacientes polio a los servicios de especialidad.

    -Formación de profesionales sanitarios (Centros de Salud de los Distritos Sanitarios de Málaga), de estudiantes (charlas UMA), encuentros con estudiantes en la sede.

    -Vehículo de transporte para facilitar movilidad e integración de afectados.

    -Actividades en favor de la Visibilidad de la polio, ETP [Efectos Tardíos de la Polio] y SPP (campaña anual de la polio, campaña Seguimos Aquí, campaña afectados polio, otras campañas).

    -Captación de fondos (plataforma Helpfreely, cuotas socios, campañas, actos culturales, y de ocio).

    -Plataforma de integración a través del arte (IntegrARTE, Libro SUEÑOS EN LA MIRADA, Coro La Tradición).

    -Proyectos sanitarios de investigación: Estudio Málaga sobre caracterización y prevalencia de afectados de la provincia, Estudio realizado en el CS. de El Palo de conocimientos que tienen los pacientes y profesionales sobre el SPP, Estudio realizado en la UMA para identificar un índice para la medición ambulatoria de la fatiga en afectados por el SPP.

    Les agradezco su atención. Hablar siendo ponente y objeto de la comunicación no es fácil. Sujeto pasivo como afectado en esa primera fase como afectado de polio y ahora como afectado por el SPP, también sujeto activo como Médico colaborador en los ratos que el SPP me da pequeñas treguas que acumulo para ser partícipe en esta Asociación que les he tratado de describirles.

    Quedo a su disposición por si tienen alguna pregunta o comentario. Gracias por su atención y por la oportunidad de haber podido exponer esta comunicación.

Dr. José Andrés Salazar Agulló

Buenos días a todos. Muchas gracias a la UMA por la implicación social que permite que seamos hoy los pacientes afectados por la polio los que estamos a este lado de la tarima.

La polio puede ser la segunda enfermedad humana en ser erradicada completamente del planeta gracias al esfuerzo coordinado de la comunidad internacional. Un ímprobo trabajo coordinado por la OMS, con participación de colectivos sociales liderados en las últimas décadas por los Rotarios, el soporte económico de la Fundación Bill y Melinda Gates y, sobre todo una realidad que ha sido posible gracias a la disponibilidad generosa, originada por la donación de sus descubridores, los Dres. Salk y Sabin, de las patentes de sus vacunas, cuya alta efectividad ha sido clave para el control real y efectivo de la difusión, y por ende para la erradicación de la Poliomielitis.

Puede resultar paradójico que los futuros médicos reciban una charla sobre una enfermedad que pronto puede pasar a ser historia, si no fuera por la trascendencia que para el colectivo de afectados tiene la necesidad de que los Efectos Tardíos de la Polio, entre los que el Síndrome Post-Polio cobra entidad particular, sea bien conocido por los responsables de su cuidado, y que la sociedad delega en la figura de los Médicos como protagonistas principales de los mismos.

Para que entendáis bien de qué hablo, haré una descripción evolutiva centrada en los últimos sesenta años. Y os pondré un ejemplo con algunos datos personales para mejor comprensión.

Nací en septiembre de 1958. Cuando llegó la estación cálida me vi afectado por el virus de la polio (PV). Un enterovirus que ingresa vía bucal, de transmisión fecal y oral. El 95 % de infectados por el PV, no llegaban a presentar la enfermedad. El 4% padecía un proceso tipo catarral (fiebre, dolor de cabeza, mialgias, diarrea…), mientras que en el 1% de infectados, el PV lograba burlar el cordón defensivo del organismo y atacaba al Sistema Reticular Ascendente, al Bulbo, al Cerebro, y sobre todo al asta anterior de la médula. El PV destruía el cuerpo de gran número de neuronas, que ya no envían impulsos a los músculos, pierden masa, fuerza, capacidad de reacción y deviene paréticos o paralíticos. LO QUE SE CONOCE COMO POLIO PARALÍTICA. Los casos más graves son aquellos en los que el PV afecta a músculos que participan en la respiración y deglución.

Nuestra historia como afectados empieza con un cuadro anodino tipo catarral (fiebre alta, diarrea, cefalea, mialgias…). A la semana o antes, te caes, sin fuerzas…. Y YA NO TE VUELVES A LEVANTAR o lo haces de forma muy diferente a los demás.

A partir de ese momento, veamos cómo evoluciona la situación.

¿Qué ocurre cara al exterior? Lo que conocemos como clínica y su evolución.
Imaginemos un miembro afectado: el MMII derecho, por ejemplo. Hemos dicho que, básicamente, el músculo se atrofia y pierde fuerza.

¿Qué ocurre a partir de esto?
  -El afectado cojea al andar, no puede correr, andar, jugar (¡es un niño!).
  -No se tiene bien en pie: necesita ayuda para vestirse, para andar, sentarse, desplazarse,   no puede hacer lo que la mayoría de personas…
  -Se cae constantemente. Independencia condicionada. Se golpea, aparecen traumas, facturas, dolores…
  -Y qué decir de la situación de aquellos que tuvieron que estar largas temporadas dentro del pulmón de acero porque no eran capaces de respirar por ellos mismos.

El tiempo avanza. Recordad: ¡Es un niño! No tiene los estímulos necesarios para su desarrollo, contar con músculos, tendones y nervios alterados, empieza a acumular deformidades; crece, pero esa pierna no le acompaña; aparecen retracciones, deformidades… La movilidad se ve comprometida, los dolores están presentes. Las oportunidades de ocio, de relaciones, de socialización, son bajas.

En aquella época surge una tendencia médico quirúrgica intervencionista que trata de aportar mejoras paliativas o reparadoras a los afectados y que se sumaba a la evolución funcional y mecanismos de compensación propios del organismo, y a los procedimientos y cuidados que la familia y los sanitarios de cabecera procuraban (largas sesiones de friegas para estimular los músculos atónicos, estiramientos para las retracciones,…). Intervenciones quirúrgicas dirigidas a corregir deformidades, retracciones, acortamientos, etc. No podemos olvidar el empleo de medios auxiliares de los afectados: bastones, muletas, tutores y bitutores, botas ortopédicas, vendajes, etc., e incluso sillas de ruedas.

¿Y cara al interior? En el propio organismo, ¿Qué sucede?
El organismo debe sobreponerse a la destrucción del cuerpo de las neuronas del asta anterior, SRA, bulbo y la consiguiente desaparición de inervación de gran parte de fibras del músculo al que iba la neurona, el origen de la clínica, proporcional a la destrucción de neuronas. El organismo reacciona reparando a partir de los axones que permanecen intactos, de ellos brotan nuevos axones que inervan con nuevas fibras a los músculos que han quedado huérfanos de ellas. Nuevas conexiones reconectan una parte de músculos que no recibían el impulso eléctrico con lo que se obtiene una recuperación parcial gracias a la hipertrofia de las placas motoras.

De esta forma los SOBREVIVIENTES DE LA POLIO se sumen en un proceso de adaptación constante a un medio para el que su cuerpo, con mermas funcionales, tiene que ir adaptándose constantemente. Vivimos en una sociedad productiva en la que a un obrero, a un funcionario, se le contrata para hacer un trabajo a cambio de un salario, se le asignan medios y se espera que responda como cualquier otro. El cómo lo haga, las consecuencias de ello no están en esa relación… Y ese es el sino del sobreviviente, tiene que hacer lo mismo que los demás, llegar al mismo lugar, pero con un condicionante importante, su esfuerzo es mayor porque el cuerpo que le alberga no tiene los mismos elementos que el de cualquier otra persona sin sus limitaciones.

Llegado a este punto os quiero contar hechos evolutivos de la historia de la polio. Curiosidades a veces, pero en suma, hechos relevantes.

La polio se conoce desde la antigüedad. Una estela funeraria del Alto Egipto del siglo XI a.C así lo atestigua. En la Edad Media, el Bosco pinta la procesión de los lisiados en la que aparecen algunos afectados. LA POLIO HA EXISTIDO SIEMPRE. Con una particularidad, la propia Naturaleza y el cuerpo humano la mantenían a raya. Había PV y producían casos de polio paralítica. Pero no se describen epidemias como sí ocurrió en el siglo XX.

El PV circulaba en la naturaleza. Había escasa higiene, ¡mucho PV circulando! Entraba en el cuerpo vía fecal oral, ingresaba a organismos protegidos por generaciones de contactos que le habían conferido inmunidad. Se producían algunos casos aislados debido a posibles deficiencias inmunitarias, embarazadas, convalecientes con las defensas bajas, etc.

Con la introducción de mejoras en las condiciones sanitarias, potabilización del agua y tratamiento de aguas residuales, la circulación del PV empieza a mermar, y la protección que esta situación confería al grupo, e individualmente, se va perdiendo hasta casi desaparecer. De repente, una vez que cuantitativamente las nuevas generaciones NO TIENEN DEFENSAS, la aparición de alguno de esos casos, que periódicamente se presentan, sirve de detonante y provoca un brote epidémico que empieza a extenderse provocando alarma social por su alta mortalidad y el elevado número de afectados por poliomielitis paralítica que dejan tras de sí.

De entre todos los ETP, mencionar por lo novedoso y poco conocido en el mundo sanitario y por los propios pacientes, una condición que puede aparecer hasta en un 60% de afectados, lo que se ha venido en llamar recientemente SÍNDROME POST-POLIO (SPP).
Un cuadro que afecta a sobrevivientes de polio que, tras la fase de polio paralítica, disfrutan de un período de estabilidad de la enfermedad per se de entre 15 a 35 años, tras el cual los afectados refieren nuevo episodio de pérdida de fuerza en miembros entonces afectos, o no, fatiga y fatigabilidad con poca capacidad de recuperación de la fuerza, intolerancia al frío, disfagia, casos de alteraciones cognitivas, funciones ejecutivas y mnésicas; signos y síntoma que no pueden ser atribuidas a ningún otro problema, o enfermedad.

Los pacientes entran en un calvario de desencuentros: con el sistema sanitario al no contar con un cuerpo de conocimiento específico del tema; con los médicos, incluidos los especialistas al no disponer de medios diagnósticos efectivos; con los sistemas de inspección al no percibir de ellos el reconocimiento social del hecho y de la situación que vivimos los afectados; e incluso por el desconocimiento personal de la propia situación por parte de los propios afectados.

¿Qué está ocurriendo en estos casos?
Recordad que decíamos que el virus destruía las neuronas del asta anterior, pero que el organismo mediante un fenómeno compensador hipertrofiaba las placas motoras. Estas durante años han venido trabajando de manera forzada, muy por encima de sus posibilidades, hasta llegar a un excesivo sobreuso, entonces mueren y devuelven al paciente poco a poco a una situación en que la compensación no permite que los músculos hagan lo que venían haciendo, se van agotando y la debilidad va creciendo, la capacidad de recuperación se torna cada vez más difícil…. Con lo que la única opción del paciente es DESCANSAR y APRENDER A GESTIONAR LAS ENERGÍAS escasas de que dispone ante el desconcierto de Médicos que no saben lo que le ocurre al paciente, no disponen de medios para medir, monitorizar ni actuar.

La CIE recoge por primera vez en 2010 el grupo G14 como SPP. Está considerado como una Enfermedad Rara y el RD 1851/2009 la incluye entre las 21 patologías que tienen consideración de esperanza de vida reducida.

Papel de las ASOCIACIONES DE PACIENTES.
Desde finales de los 90, los afectados empiezan a organizarse en algunas provincias y surgen asociaciones de pacientes, en concreto AMAPyP se funda en 2012, naciendo como espacio de encuentro entre afectados y familiares; plataforma de discusión y dinamización de la situación de los afectados; brindar medios de apoyo legal, asesoramiento médico y estudio de cada caso; escuela de pacientes; participación en comisiones ciudadanas y sanitarias, participación con el Sistema sanitario en validación de estrategias de abordaje sanitario; incluso propiciamos varios proyectos de investigación sobre la realidad sociosanitaria de los afectados sobrevivientes de la polio en la provincia de Málaga: Estudio Málaga sobre caracterización y prevalencia de afectados de la provincia, Estudio realizado en el CS de el Palo de conocimientos que tienen los pacientes y profesionales sobre el SPP, Estudio realizado en la UMA para identificar un índice para la medición ambulatoria de la fatiga en afectados por el SPP.

Todavía estamos lejos de contar con unidades para la valoración y manejo integral de los Efectos Tardíos de la Polio y el SPP. Por suerte disponemos de algunos protocolos en alguno de los servicios de especialidad como rehabilitación y neurología que no cubren las necesidades que presentamos y demandamos y relaciones formativas con los Centros de Salud.

Somos una cohorte en vías de extinción. Cuando fallezca el último afectado conocido, dejaremos de ser un problema médico y social, pero hasta entonces seguimos porfiando y reclamando el amparo que socialmente precisamos y las atenciones que nuestra situación requiere. De ahí nuestro lema, siempre, P´ADELANTE.

Gracias por vuestra atención y por la oportunidad de poder hablaros sobre nuestra realidad, nuestra historia y nuestras esperanzas que depositamos en gran parte en vuestras manos como cuidadores privilegiados de nuestra salud.

Málaga, 29 de marzo de 2019

El Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias (Creer), dependiente del Imserso, organiza el 26 de marzo de 2019, la Jornada Cohousing "Propuesta Innovadora como Modelo de vivienda alternativa con Atención Integrada. Potenciando la Autonomía"

El Modelo Cohousing como alternativa de vivienda con servicios integrados, surge inicialmente en el ámbito de las personas mayores. En el ámbito de la discapacidad y en concreto, en Enfermedades Raras, dado que son patologías que cursan en una amplia mayoría de casos con discapacidad asociada, el modelo Cohousing, puede ser una opción que ofrece apoyos integrados a la vez que potencia la autonomía de las personas adultas con enfermedad rara y diversidad funcional, que necesita de apoyos para las actividades de la vida diaria.

El desarrollo de esta jornada será retransmitido en directo vía streaming desde la página web del Centro.

El 12 de marzo se presentó el Espacio solidario del Festival de Cine de Málaga, que este año está dedicado a la diversidad funcional.

AMAPyP participará en este bonito e importante evento para la ciudad, los días del 16 al 19 de marzo con un stand informativo, junto a Fundación Héroes, en horario de 12h a 14h, y por la tarde de 17:30 a 19:30h.

El sábado, día 16, a las 12h, organizamos una mesa redonda con Fundación Héroes, bajo el lema: "Fisioterapia: Salud y Rehabilitación".

El domingo, día 17, a las 12h, actúa nuestro Coro Tradición por vez primera, gracias al Taller que hemos puesto en marcha en la asociación.

Nuestro agradecimiento al Festival de Málaga, al Área de Derechos Sociales del Ayuntamiento de Málaga y, en especial, a Domi del Postigo por su implicación y apoyo.

¡Os esperamos!

Asistimos a la presentación del Espacio solidario del Festival de Cine de Málaga, que tuvo lugar el pasado día 12 de marzo. Este espacio ubicado en la Plaza de la Merced, del 15 al 24 del mes en curso, albergará a más de treinta asociaciones de diversidad funcional que desarrollarán diferentes actividades lúdicas, deportivas, desfiles de moda, charlas...

AMAPyP participará en un stand informativo los días del 16 al 19.
El sábado, 16, organizamos con la Fundación Héroes, una mesa redonda bajo el título "Fisioterapia: Salud y Rehabilitación". Y el domingo, 17, nuestro Coro Tradición actuará por primera vez. Ambas actividades tendrán lugar a las 12h.

• Prensa: El Festival de Málaga ya tiene su espacio solidario. La Opinión de Málaga.

La polio pronto podrá ser la tercera enfermedad en ser erradicada de la faz de la tierra; la segunda en humanos tras la viruela. Actualmente sólo se presentan casos esporádicos en Nigeria, Afganistán y Pakistán. En España el último aconteció en 1988, y la Declaración de Erradicación para Europa data de 2002. Un esfuerzo colectivo y coordinado internacional sobre la base de la disponibilidad de vacunas efectivas. (1, 2)

En España no existe un REGISTRO OFICIAL de afectados por la polio. Estimaciones inespecíficas sitúan la prevalencia entre 100000 y 200000 afectados [solo entre 1956 y 1963 hubieron más de 15000 casos reconocidos de entonces (5)]. Ya no se dan nuevos casos por poliovirus salvaje; muy esporádicamente se presentan aislados casos postvacunales (1/750000-2M de dosis), que son declarados y seguidos como Parálisis Fláccida Aguda. (3)

La historia clínica de la polio sigue el siguiente curso. El virus de la Polio (hay tres tipos), ingresa vía respiratoria o fecal oral y afecta al sistema respiratorio y digestivo produciendo un cuadro banal, tipo catarral, cuadro de polio menor (fiebre, malestar general, dolor de garganta, vómitos…). El virus se multiplica en células digestivas, ganglios y amígdalas, de ahí pasa al torrente circulatorio, a la semana, llegando hasta el Sistema Nervioso Central, en algunos casos produce cuadros más o menos severos, en función de la capacidad de defensa del paciente, agresividad del virus y condiciones sobreañadidas, ocasionando algunos casos relativamente importantes (polio meningitis aséptica, encefalitis etc.). Los sobrevivientes como casos de polio paralítica, lo son por la destrucción de células nerviosas del asta anterior de la médula espinal y células localizadas en zonas bulbares y del tronco encéfalo, con cuadro de mialgias, parestesias, hiperestesias, parálisis musculares…, en diferentes músculos. Los casos verdaderamente graves con afectación central presentan regurgitación nasal, disfagia, parálisis de los músculos respiratorios que requieren de ayuda mecánica (el antiguo pulmón de acero).

De forma cuantitativa sobre 100 infectados: 90-95% quedaron asintomáticos (polio abortiva); 4-8% dieron como resultado una “polio menor”; del 1-2% meningitis paralítica aséptica, 1% POLIO PARALÍTICA: EL 79 % espinal (parálisis), el 19 bulbo espinal y el 2% bulbar).(4)

La poliomielitis es una enfermedad con enorme capacidad de contagio, explosiva en su propagación. Hasta que no hubo conciencia, como sucedió en EEUU con la implicación del presidente FD Roosevelt, afectado ya de adulto, firme defensor de la investigación y apoyo social, junto al Movimiento Dimes March, que en la actualidad tiene su digno sucesor con los Rotarys de todo el mundo (5), y, la posterior disponibilidad de vacunas, la capacidad de financiación y disponibilidad de medios para su difusión mundial, se producían numerosos casos de infectados, que produjeron ese 1% de casos paralíticos que constituyen el elevadísimo número de afectados resultantes y sobrevivientes a día de hoy.

La naturaleza viral de la polio impidió la disponibilidad de recursos terapéuticos efectivos. Tan solo se contaba con medios paliativos, reparadores y rehabilitadores, una vez pasado el período de estabilización de la fase activa de la enfermedad. Afortunadamente, una vez pasada la fase aguda, la polio no resultaba progresiva, salvo la propia progresión de las secuelas y la atribuible a los efectos secundarios de los manejos sobre ellas ejercidos, y la evolución tórpida en estructuras mermadas en su estructura y dificultadas en su funcionalidad.

Con el paso del tiempo los SOBREVIVIENTES DE LA POLIO presentan numeroso EFECTOS TARDÍOS DE LA POLIO (ETP) fruto de las afectaciones neuromusculares de la enfermedad (atrofia, paresia, parális, debilidad muscular, falta de tono muscular…), sus secuelas de carácter traumatológico (asimetrías, cojera, desviación de raquis, acortamiento miembros, tenosinovitis), neurológico (radiculalgia, compresión nerviosa, atrapamientos, problemas sensitivos, y neurológicos varios), que ocasionan alteraciones de la marcha hasta el punto de emplear medios técnicos diversos que abarcan desde la “simple” estabilización de un miembro o parte de él hasta el empleo de sillas de ruedas para poder deambular y desplazarse; sin olvidar el influjo que el transcurrir del tiempo con esta carga acarrea posteriormente sobre el estado y funcionamiento de otros órganos, aparatos y sistemas del organismo condicionados por todo lo precedente (problemas de sobrepeso, sobre uso, déficits que impactan en aparato circulatorio, miembros fríos, edematosos, corazón más débil, problemas respiratorios, alteración del ánimo, trastornos cognitivos, etc.), que agravan la evolución de los sobrevivientes de la polio.

Entre dichas influencias quiero mencionar, por lo poco habitual que se hace referencias a ellos, los efectos tardíos de probable naturaleza NEUROVEGETATIVA como la intolerancia o menor tolerancia al frío cuya génesis no está nada clara.

Como mecanismo más aceptado se admite, con las lógicas reservas, los problemas específicos originados posiblemente por el agotamiento de los mecanismos de compensación iniciados desde la niñez, en particular la hipertrofia de la placa motora, que empiezan a ocasionar, en numerosos afectados, señales de agotamiento de la capacidad y respuesta muscular a las necesidades del día a día manifestándose por debilidad muscular a la hora de la respiración, durante el sueño precisando de medios técnicos como la CPAP, por aparición del Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva en el Sueño (SAHOS), e incluso durante la vigilia, algunos sobrevivientes, manifiestan problemas al hablar, cantar. También otros afectados refieren dificultades al tragar, producto de debilitamiento de alguno de los músculos que intervienen en la deglución, produciendo Disfagia al tragar. Pero lo más habitual es la franca y progresiva disminución de capacidad para afrontar las actividades que se venían realizando habitualmente, con un cansancio incrementado, una sensación de fatiga y una aparición de la misma (fatigabilidad) cada vez a esfuerzos menores con mayores dificultades para la recuperación plena. En algunos casos se presentan lagunas de memoria inexplicables al momento evolutivo, situación o edad, junto a alteraciones en funciones ejecutivas habituales.

Este conjunto de síntomas (quejas del afectado) y signos (evidencias objetivadas por un observador), constituyen una entidad que ha sido reconocida como SÍNDROME POSTPOLIO (SPP) por la OMS en 2010 (habló por primera vez de ello en 2004) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) le atribuye el código G14 por primera vez en 2008. Un problema sanitario caracterizado como SÍNDROME, entendido como padecimiento caracterizado por cansancio y fatiga progresiva desde al menos un año antes de forma constante, acompañado de debilidad y pérdida de tono y fuerza en miembros que fueron afectados, o no, en personas que padecieron de poliomielitis que se presenta de forma progresiva tras un período de estabilización mantenida de entre 15 a 30 años y cuya causa no puede ser atribuida a ninguna enfermedad o cuadro, nuevo, sobrevenido, o evolución conocida y previsible de los problemas o secuelas que el paciente aqueja (Criterios de Halstead y de Dimes March). (6, 7, 8)

El SPP no tiene una patogenia clara. Se habla del agotamiento de la placa motora hipertrofiada para compensar las células nerviosas que el virus había destruido en la infección paralítica inicial. Se señalan además, nuevos procesos inflamatorios mediados por citoquinas en células más predispuestas a ello. Se sugiere persistencia activa de partes del virus. Temas inmunitarios, predisposición genética, con poco énfasis. Afectación centralizada bulbar, del Sistema Reticular ascendente… (9)

Tampoco disponemos de medios diagnósticos directos. La Electromiografía (EMG) hasta el momento reconoce patrones de afectación de polio (secuelar) sin aportar evidencias ni patrón para monitorizar la evolución de forma confiable. Una enzima, la Creatiín Fosfo Kinasa (CPK), presente casi siempre en afecados de polio, orienta sobre la destrucción muscular, pero confunde sobre otros procesos, actividad desmedida, etc. Y pocas otras pruebas orientan sobre el SPP, más bien ayudan a descartar otras patologías.

Es muy escaso el conocimiento normalizado que se tiene del SPP, por parte de los pacientes y de los profesionales encargados de su cuidado, como mostró el trabajo que realizamos en el CS de El Palo en 2017. (8)

De entre todos los componentes del SPP, la FATIGA, descrita en términos de “sensación percibida como cansancio, de carácter físico o mental (periférico vs central), o percepción de menor energía para hacer las cosas que habitualmente hace o quiere hacer la persona que la padece”, es el síntoma que está presente casi siempre en los afectados, el que más condiciona las Actividades de la Vida Diaria y las Actividades Instrumentales de la persona, ocasionando una alteración de la relación con el ambiente de los afectados, haciendo variar sus rutinas, reorientando sus actividades personales, sociales, de ocio y con un gran impacto en la vida laboral produciendo grandes desajustes en la capacidad laboral del afectado. A la sensación subjetiva se añade la percepción personal y de quienes le rodean de un cambio en la capacidad y posibilidades de afrontamiento de las tareas por nimias que sean. Obligando a períodos de reposo para hacer frente al cansancio sobrevenido y con el tiempo son precisas técnicas de reacondicionamiento de la actividad presididas por criterios de optimización energética.

Ni que decir que independientemente de que las condiciones lo propicien, pueden además haber cuadros de alteración emocional concomitantes o consecuencia de toda la situación o de la carga de enfermedades, procesos, alteraciones, recaídas etc., que los afectados tienen por mor de su enfermedad, sus secuelas, la evolución los ETP, el propio SPP. Y que obviamente han de ser valorados y manejados según sea el marco conceptual en el que surjan y/o de desarrollo y evolutivo que lo sustente.

La dificultad para objetivar esta vivencia de su situación por parte de los afectados por el SPP, ocasionada por LA FATIGA, precisa de instrumentos, con la mayor capacidad objetiva posible que permitan: IDENTIFICAR, VALORAR, MEDIR, MONITORIZAR, como paso imprescindible para ABORDAR y CONTROLAR la Fatiga que permita a los afectados por ella, consecuencia del SPP, mejorar su calidad de vida.


Bibliografía:
1.- Nota de prensa de la OMS. Poliomielitis. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/poliomielitis
2.- Plan de Acción en España para la erradicación de la poliomielitis. Vigilancia de la Parálisis Fláccida Aguda y Vigilancia de Enterovirus. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/pdf_2018/Informe_anual_PFA_2017_v2.pdf
3.- Informe de vigilancia de la Parálisis Fláccida Aguda. Plan Nacional de erradicación de la poliomielitis en España. MºSSSI 2014. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/pdf_2015/Informe_anual_PFA_2014v1.pdf
4.- Poliomielitis. Manual MSD https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/enterovirus/poliomielitis
5.- La poliomielitis y sus sellos. JJ Borrego. A. Bosh. UMA y UAB. 2017. https://www.semicrobiologia.org/storage/secciones/publicaciones/semaforo/64/articulos/8-Polio_Sellos.pdf
6.- Síndrome postpoliomielítis. NINDS 2009. https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/el_sindrome_de_la_pospoliomielitis.htm
7.- El Síndrome de la Postpolio. Dossier de soporte para los profesionales de Atención Primaria. E. Portel Clínica Guttman. 2009. https://www.guttmann.com/files/sindrome_postpolio_instituto_guttmann.pdf
8.- Polio y Postpolio. Visión de pacientes y profesionales. F. Muñoz, JA Salazar et al. Re. Esp. Salud Pública. 2018. http://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL92/ORIGINALES/RS92C_201806035.pdf
9. Citocinas mediadoras de la inflamación y el Síndrome Post-Polio. P. León Rega y JM. Echevarría Mayo. http://www.postpoliomexico.org/CitocinasySPP.html

Dr. José Andrés Salazar Agulló. AMAPyP

El próximo día 21 de febrero, el Grupo Parlamentario Popular presentará, en la Comisión de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, una proposición no de Ley en el Congreso, relativa a las personas que sufren secuelas de polio y síndrome postpolio [161/004031], publicada en el Boletín Oficial de las Cortes Generales (Congreso de los Diputados), pág. 102.

• Leído en: ConSalud.es